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医疗保险知识汇总，需要的尽管拿去

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发表于 2011-3-3 17:23:10 |只看该作者 |正序浏览

医疗保险知识汇总，需要的尽管拿去

1、医疗保险个人帐户（医疗保险IC卡）资金是怎样划拨的？
按《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》（大政发[2000]34号文）规定：“基本医疗保险基金由个人帐户和社会统筹基金构成。个人帐户以个人缴费工资为基数，按年龄段记入。45周岁以下（含45周岁）职工，记入2.8%（含个人缴费部分）；45周岁以上职工，记入3.3%（含个人缴费部分）。退休人员按本人退休金的6.5%记入。本人退休金低于当地上年度月平均退休金的，按当地上年月平均退休金的6.5%记入。
2、医疗保险缴费有无年限要求，是如何规定的？
根据《关于医疗保险有关问题处理意见的通知》(大劳医发[2001]66号)第二条：“从2001年7月1 日起，符合享受基本养老保险待遇条件的参保职工退休时，缴纳基本医疗保险费年限满25年（含视同缴费年限）的，不再缴纳基本医疗保险费，可享受退休人员基本医疗保险待遇；缴费年限不足25年的，由单位按本单位上年职工月平均工资的8%，个人按本人上年平均工资的2%，一次性补足到25年，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
3、我是一名医疗保险参保人员，因病需转往外地就医，手续如何办理？医疗费用怎样报销？
根据《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》（大政发[2000]34号）第三十一条规定，参保人因病情需要可转往异地治疗，在办理手续时须持三级甲等医院由经治医生开具的转诊单（加盖医保科印章）、本人的医疗保险证、IC卡，到大连市医保中心审核部审核备案，开具转往异地治疗介绍信、签订协议书；再到市卫生局医政处办理转往异地治疗的介绍信后，方可去异地诊治。转诊费用的报销：参保人员转往异地治疗结束后，需持费用结算收据、出院小结、住院费用明细单、协议书、市卫生局转诊介绍信，在出院后的一个月内，到市医保中心审核部审核报销。异地就医的起付标准为1500元，个人自付比例为30%（退休人员减半）。
4、参保人员每人每年度缴纳24元参加高额补充医疗保险，其医疗待遇是什么？
根据《关于调整医疗保险最高支付限额的通知》（大劳发[2003]1号）规定，参保人员当年累计发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额5万元以上20万元以下（含20万元）的医疗费用，符合基本医疗保险用药、诊疗项目和服务设施范围及支付标准等规定的，由高额补充医疗保险基金支付90%，个人负担10%；异地治疗的，由高额补充医疗保险基金支付80%。
5、我是一名参保退休人员，准备去外地工作的子女家定居，请问在外地居住就医怎么办？医疗费如何报销？如果再回大连就医怎么办？我在外地就医的医疗待遇和在大连是一样吗？
凡参加大连市医疗保险的退休人员因户籍在异地或需长期（一年以上）在异地子女家居住的，属于异地安置退休人员范围。这种情况可以到市医保中心办理异地就医手续，具体方法和有关说明如下：
（1）异地就医：由本人在定居地选择一所当地医院做为自己的定点医院，由单位专管员到市医保中心填写《大连市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构就医申请表》，同时要向市保中心提供在异地居住的户籍证明或暂住证明，或配偶或子女的户籍证明，经审核同意后你就可以在异地就医了。
需要说明两点：一是在办理异地就医手续同时，市医保中心即将你的医保IC卡封存；二是市医保中心具体受理异地就医申请或更改定点医院（如果要改变在异地选择的定点医院）的时间为每年的12月份，由单位医保专管人员统一报市医保中心审核备案。
（2）费用报销：异地安置退休人员的医疗待遇与大连市居住的职工相同，但住院治疗的病情应符合《大连市综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》所明确的住院标准；诊疗药品和项目按照当地的城镇职工基本医疗保险药品报销范围和诊疗项目管理规定执行。
异地住院费用先由本人现金垫付，出院后将住院收据、费用明细（须加盖医院结算印章）、出院小结、医疗保险证和IC卡等材料，报市医保中心结算。
异地居住退休人员因病情需要转院治疗的，须由定点医院开具转诊介绍信。如果要回大连市内四区的定点医院住院治疗，应向市医保中心提出书面申请，经登记备案并解封IC卡后，方可使用IC卡在大连市的定点医院结算住院费用；出院结算后一个月内须通知市医保中心并履行备案手续，逾期未办理备案者视为放弃异地就医的医保待遇。
异地居住退休人员与在大连居住的退休人员在就医费用结算上有所不同，门诊医疗费用按年度记入个人帐户，个人帐户资金由本人包干于每年6月1日～20日前或12月20日前办理提取、返还本人。若本人未领取的，个人帐户余额按同期居民活期存款利率计息，可以结转或依法继承。
需要提醒的是，从异地返回大连市内四区居住的退休人员，应及时到市医保中心办理注销异地就医的相关手续，如果不办理注销手续，就无法在大连市内定点医疗机构就医和结算医疗费用。
6、五种慢性病的界定标准是如何规定的？
按照《关于完善企业参保人员门诊慢性病补助的通知》（大劳发[2004]59号），五种慢性病的界定标准是：
（1）高血压病（重度）。指血压达到重度高血压诊断水平，有高血压所致的心、脑、肾损害，且伴有功能代偿不全一项或一项以上；或血压经治疗后，目前未达到高血压诊断水平，但有高血压所致的心、脑、肾、眼底损害者。
（2）冠心病（陈旧性心肌梗塞）。单指陈旧性心肌梗塞，既往有确切心肌梗塞证据，目前心电图有或无异常Q波者；既往无确切心肌梗塞证据，但心电图有异常Q波而无其它原因可解释者；或行放射性核素心肌显影证实或冠状动脉造影证实血管完全闭塞者（不含其它型冠心病）。
（3）糖尿病（具有合并症之一）。指符合糖尿病诊断标准，且具有心、脑、肾、眼底损害一项以上者。
（4）慢性病毒性肝炎。指有明确的肝炎病史，肝炎病程超过半年尚未痊愈，有肝炎症状、体征，实验室检查生化指标异常者。
(5)肺结核。指活动性肺结核住院治疗后，门诊巩固治疗；X线检查发现结核灶（非陈旧性），结合抗体阳性或PPD试验阳性者，并且未接受过规范化治疗；结核性胸膜炎住院治疗，胸水吸收后门诊治疗。
7、如何申报五种慢性病补助？市内检诊医院有哪几家？
凡认为符合五种慢性病检诊标准的，可在每年的10月1日至12月31日之间到定点检诊医院做鉴定。检诊时须携带本人的医疗保险手册（IC卡）、慢性病门诊就医购药手册、身份证和能够证明自己患有疾病的相关材料（如半年前因患该病住院的出院小结、相关检查材料等）。
患糖尿病（具有合并症之一）、高血压（重度）、冠心病（陈旧性心肌梗塞）的检诊医院为大连大学附属医院；慢性病毒性肝炎的检诊治疗医院为大连市第六人民医院、大连辽渔医院；肺结核病的检诊医院为大连市结核病医院。
8、对五种慢性病门诊就医购药有何规定？
经鉴定确认五种慢性病的人员，可以到医疗保险定点的任何一家医疗机构和药店就医购药。但需要提醒的是一定要使用自己的医疗保险证、IC卡结算费用（不论您的卡内是否有钱），并提示医疗机构或药店按正确的疾病编码、诊疗项目、药品、费用明细输入微机进行结算。
9、五种慢性病如何补助？
根据《关于统筹基金支付五种慢病部分门诊治疗费用的管理实施细则》（大劳发[2002]36号）规定，参加市本级基本医疗保险统筹的企、事业单位（不含国家公务员补助的事业单位）人员及个体劳动者（含下岗、失业人员），符合五种慢性病补助规定条件的均可享受补助待遇。患有五种慢性病的参保人由医保中心根据各定点医疗机构上报的《慢性病患者部分门诊医疗费用统筹基金支付审批表》、患者个人上报的材料和医疗机构的检诊意见，结合当年住院情况，确定享受慢性病门诊医疗费用补助人员和标准。参保人患有两种以上慢性病的，按补助标准高的病种予以补助。补助费用划拨到个人账户，2005年补助金额为：肝炎1200元，糖尿病1000元，高血压800元，心脏病600元，肺结核400元。年度内每住院一次，扣减补助金额的25%。
10、年度内因五种慢性病住院的患者，在门诊就医怎样进行补助？
年度内没有住院治疗的，按照确定的病种补助标准予以补助；住院治疗1次的，按病种补助标准的75%予以补助；住院治疗2次的，按病种补助标准的50%予以补助；住院治疗3次的，按病种补助标准的25%予以补助；住院治疗4次以上（含4次）的，不再予以补助。因此，要根据自己的病情选择是住院治疗还是在门诊治疗更适合您
11、在职时申报了五种慢性病补助，但在补助下发前失业了，这种情况还能享受到医疗补助吗？
正常发放。但需说明：缴费低于半年，按半年补助：缴费超过半年，按全年补助。直接拨付到职工个人IC卡中。
12、参保企业欠费了，职工（包括退休人员）还能用医保IC卡看病吗？如果发生了医疗费怎么办？
按照（大劳医字[2001]66号）文件规定，参保单位欠缴医疗保险费的，从欠费之日起，停止该单位职工享受医疗保险待遇。在此期间发生的应由医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由欠缴单位先垫付；欠缴单位按规定补交医疗保险费后，其垫付的医疗费用，在年终时由大连市城镇职工基本医疗保险管理中心按政策规定审核结算。
为切实解决退休人员的医疗问题，政府出台了（大劳发[2004]96号），文件规定：从2005年1月1日起，参保单位欠费不影响退休人员享受医疗保险待遇，包括划入个人帐户。也就是说，尽管企业欠缴医疗保险费，退休人员仍可以按医疗保险政策正常就医。
13、参保人员发生交通肇事医疗保险政策是如何规定的？
根据《大连市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准》（大劳医字[2000]44号）规定：“基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围有：因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤所发生的一切费用。”
14、个体劳动者参加基本医疗保险，退休前为什么不设立个人医疗帐户？
依据《大连市个体劳动者基本医疗保险暂行办法》（大政发［2002］15号）第三条规定：“个体劳动者参加基本医疗保险，其缴纳的医疗保险费全部进入统筹基金，不建立个人医疗帐户；符合条件办理退休后，按照《大连市城镇职工基本医疗保险实施办法》规定建立个人医疗帐户，享受与企业退休人员同等的医疗保险待遇。”个体劳动者参加基本医疗保险不建立个人医疗帐户，主要基于两点考虑：一是个体劳动者参加基本医疗保险完全是由个人缴费，建立个人账户就是将左兜的钱放到右兜里，没有实际意义，如果建立个人帐户，势必加重个体劳动者的负担；二是个体劳动者参加基本医疗保险，是按上年市本级社平工资6%缴费，这一缴费比例本身不含个人帐户基金。而企业职工按10%比例缴费，其中4个点用于建立个人医疗帐户。
15、我是一名个体劳动者，前几天我去银行查了一下，工作人员告诉我，我的银行卡里现在只扣养老保险缴费，没有扣医疗保险缴费，为什么会这样呢？
你这种情况是因为你中断医疗保险缴费的时间超过了3个月。《大连市个体劳动者基本医疗保险暂行办法》（大政发［2002］15号）第十一条规定：个体劳动者参加基本医疗保险后，须按规定缴纳基本医疗保险费，不得中断缴费。超过规定缴费时间缴费的，须从欠费之日起按日加收2‰的滞纳金。首次超过规定缴费时间３个月（含３个月）的须说明理由，补缴欠费、滞纳金后，方可续保；再次超过规定缴费时间３个月的，视为自动退出医疗保险，并不再补办医疗保险手续。
16、我的户口不在本市，已在大连生活多年，能否参加大连市的医疗保险？
依据《大连市个体劳动者参加基本医疗保险暂行办法》（大政发[2002]15号）第二条规定：本办法适用于居住在大连市中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区城镇户口且已缴纳基本养老保险的个体劳动者。也就是说，个体劳动者参加大连市医疗保险须具备两个基本条件，一是参加大连市基本养老保险；二是市内四区常住户口。
17、领取失业救济金期间发生住院医疗费用，医疗保险统筹基金予以支付吗？
领取失业金期间不缴纳基本医疗保险费，所以不享受医疗保险统筹基金待遇，按照《辽宁省失业保险条例》的有关规定执行。
18、大龄失业人员、“无就业家庭”人员住院个人负担医疗费用＞2000元的如何补助？
按照《大连市人民政府办公厅关于开展爱心助推再就业活动的通知》（大政办发[2005]85号文）有关规定：大龄失业人员、“无就业家庭”人员以个体劳动者身份参保的，2005年住院发生属于基本医疗保险支付项目个人负担医疗费超过2000元以上的部分，由医疗保险统筹基金补助60%，最高补助额不超过1万元。领取办法：由享受待遇人员所属街道统一负责办理领取发放。所属街道按医保中心提供的人员名单，准备好身份证复印件。街道持收款收据和上述资料统一到市医保中心公务员部办理。
19、住院个人自负＞5000元如何补助？
（1）补助人员范围：
企业、行业、个体、差额和自收自支事业单位参保人员（不含：①
享受公务员医疗补助待遇人员；②
企业离休人员；③
肾移植术后服用抗排斥药门诊报销费用人员）。
（2）补助项目范围：
①参保人员在定点医疗机构（不含转往异地住院治疗）因住院（含家庭病床）、恶性肿瘤门诊放疗、尿毒症患者门诊透析等发生的符合基本医疗保险支付范围内的个人负担额累计超过5000元以上部分可予以补助；
②本次补助可计入的项目费用包括：个人帐户支付费用、基本医疗统筹自付费用（含特殊治疗按比例自付、目录内药品按比例自付、大检查按比例自付的费用）。
（3）补助标准：
具体补助比例于每年年底根据医疗保险基金的节余情况确定。2005年的补助比例确定为35%，属于“低保对象”的补助比例为60%。
（4）补助发放：
①单位在职或退休的，由单位专管人员持收据领取补助金返还本人；按个体劳动者身份参保的人员领取补助的，由本人持医疗保险证、IC卡、户口簿或身份证到医保中心登记领取；
②“低保人员”的身份按医疗保险缴费情况确认，如有异议，可由本人或单位专管人员持民政部门发放的低保证、身份证原件到市医保中心公务员部重新确认。
20、我到医院住院时，医生说我的医疗保险卡是“半止付”，什么是“半止付”？“半止付”是怎样发生的？
“半止付”是医疗保险的专用名词，是指参保人员只能使用个人医疗帐户（IC卡）资金，不享受医疗保险统筹基金待遇，通俗地说，就是不能用IC卡结算住院费用。以下几种原因可能导致医疗IC卡“半止付”：一是参保单位或个人欠费；二是职工调转时没及时办理调转手续，三是实行统筹包干。
21、医疗保险IC卡丢失如何办理挂失？如何补办医疗保险IC卡？
挂失：医疗保险卡如果丢失，请立即拨打２４小时为您服务的语音电话160222或96500（固定电话）。共有三种挂失方法：自动挂失、人工挂失及网通公司收费挂失。