深圳医疗保险待遇

倒带人生

　　深圳市社会保险基金管理局(以下简称“深圳市社保局”)公布的消息称，备受社会关注的《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》(以下简称“重疾商业险”)即将出台实施。该制度覆盖所有参保人，近1158万医保参保人将受益;采取自愿参保，其中基本医保一档参保人个人账户余额已达深圳市社会平均工资的60%以上的，可以用医保个人账户余额参保;待遇覆盖医保目录内药品以及自费药品，其中一个参保年度内目录内药品最高可支付15万元，自费药品中部分针对肿瘤治疗的靶向药支付不设封顶线，重疾商业险报销比例为70%。

　　√采取自愿参保原则
　　√政府“团购”重疾商业险
　　√惠民医保目录内药品一年最高报销15万元
　　√自费目录内药品报销70%
　　√ 自费药品中部分肿瘤靶向药报销“上不封顶”
　　√ 符合相关条件参保人可用医保个人账户余额参保

　　解读：6类参保人保费资金渠道各有不同

　　此次出台的办法规定重特大疾病补充医疗保险“重疾商业险”以自愿参加为原则，覆盖所有参保人，覆盖所有参保人，不同类别的参保人参加重疾商业险的区别仅在于其保费资金来源有所不同：
　　第一类为本市户籍的低保群体、孤儿、优抚对象，由民政福彩基金为其参保;
　　第二类为本市户籍重度残疾居民，由残疾人保障金为其参保;
　　第三类为基本医保一档参保人，其个人账户余额已达我市社会平均工资的60%以上的(目前为3131元)，可以用医保个人账户余额参保，从个人账户中划扣;
　　第四类为基本医保一档参保人(原综合医保参保人)，其个人账户余额未达到我市社会平均工资的60%以上的，可本人自愿付费参保;
　　第五类为基本医疗保险二档参保人(原住院医保、少儿医保参保人)，没有医保个人账户的，可本人自愿付费参保。
　　第六类为基本医疗保险三档参保人(原农民工医保参保人)，没有医保个人账户的，可本人自愿付费参保。
　　据市社保局统计，目前我市医疗保险参保人共近1158万人，其中医保一档参保人近337万，二档参保人约410万，三档参保人约411万。

　　部分肿瘤靶向药“上不封顶”

　　Q：参加重疾商业险之后，将享受哪些待遇?目前一些重疾比如肿瘤的治疗中有一些昂贵的自费药，是否可以用重疾商业险报销?

　　A：重疾商业险主要保障两个方面的费用。

　　保障一：参保人住院时发生的医保目录范围内自付部分累计超过1万元的以上的部分，由重疾商业险资金支付70%，一个参保年度内支付金额最高不超过15万元。
　　政策：目前深圳的政策规定，参保人发生的住院药品费用，属于医保目录范围的，退休人员按95%、其他人员按90%的比例记账，也就是说退休人员要自付5%，其他参保人要自付10%。假如一名未退休参保人在一个参保年度内发生了30万元医保目录内的医疗费，医保支付27万元，他个人要自付3万元，参加重疾商业险之后，还可以再报销1.4万元。
　　保障二：参保人患重特大疾病时使用自费药品目录范围内的药品时，由重疾商业险资金报销70%。重疾商业险的报销比例已超出国家及广东省的大病保险的报销比例。
　　政策：目前考虑把在临床上比较普遍使用的治疗肿瘤的一些靶向药纳入。这些药目前属于自费药，纳入重疾商业险后报销上不封顶，届时将大大减轻患者经济负担。自费药品目录范围由市社会保险机构和重疾商业险承办机构共同确定并予以公布。

　　政府“团购”重疾商险最大化惠民

　　Q：重疾商业险什么时候可以购买?费用如何?有哪些门槛?
　　A：重疾商业险由政府统一采购，有病无病都可参保和享受待遇大，也有一些门槛。
　　重疾商业险采取统一购买形式，将通过政府采购、集体谈判的方式选定商业保险机构，尽快推出。相对个人参加商业保险而言，会是一个“团购”的价格，费用将更低，即使个人缴费费用也不高，易于参保人接受。具体的费用、参保方式，届时将向社会公布。
　　目前社会上个人参加重疾商业保险，有些有体检的要求，有些有享受待遇“等待期”的要求，对于已经身患重特大疾病的不予参保。通过“团购”方式统一参保的没有这些门槛的限制，有病的人群也可参保和享受待遇。但参保人在统一参保的时候没有参保，之后又想参保，将按照商业保险的运作模式，该体检的体检，该设置等待期的设置等待期。给予一定的限制性条件，是为了避免少数人“不生病时不参保、生大病时突击参保”。

　　建立使参保人获益机制

　　Q：目前暂时不适合纳入医保目录的药品怎么办?
　　A：这些药品将通过商业险给予解决，待运营使用成熟后，再将其逐步纳入医保目录范围。
　　通过建立重疾商业险，可以促进商业补充医疗保险和社会医疗保险之间形成良性互动和循环，建立使参保人受益机制。对目前暂时不适合纳入医保目录的药品，通过商业险给予解决，待这些药品运营使用成熟后，再将其逐步纳入医保目录范围，商业补充医疗保险再开发新的药品目录，保障参保人新的医疗需求。
　　此外，商业保险机构的净利润率按国家及广东省的相关规定定在一定比例，多出来的资金则转入下一年，次年可降低保费或提高待遇。