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板凳
发表于 2005-9-12 17:50:00
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|楼主
RE:[原创] 和新员工沟通时比较关注的社会保险问题（天津）
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医疗保险! G% ^: G3 Q& B( j4 J
什么是医疗保险 ?" X5 ~2 ?$ F) n9 |! l5 `- j* \
医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。它具有风险共担和补偿损失两大主要功能，即将集中在个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员，将集中起来的医疗保险资金用于补偿由疾病风险所带来的经济损失。
1 a& x7 k) M" ?" _; v居住在本市的参保人员住院就医的手续4 l4 ^0 p# A' F6 C& p
(1)持本人的《医疗保险证》、《医保专用卡》到定点医院开具《住院证》。
; |' {# d9 N7 b* @- @$ y" |6 g) d( a8 r(2)在住院当日或住院日前2日内，持上述证件到单位所属社保分中心办理登记手续，开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》（以下简称《住院待遇资格确认书》）。急诊住院可在住院5日内补办；在平时周六、周日住院的，可在公休日后的第一个工作日补办；在“春节”、“五一”、“十一”七天长假住院的，前三天可直接住院，从放假的第四天开始补办（上午办公）；如果已经出院的，不再补办。社保分中心出具《住院待遇资格确认书》后，参保人员应在当日将其交所住医院。未按规定办理住院手续的，其住院费用不予报销。
2 j- a' S! t+ H! u3 m7 J对于短期内重复住院的（指出院后尚未与医院办理结算手续，因病又办理住院手续的），在办理住院登记手续时，除携带上述规定证件外，还要携带上次住院的有效证明。7 ]" W# J. X. e1 j" H
参保人员住院期间要随身携带《医疗保险证》、《医保专用卡》，以备查验。7 ~9 E) ~5 n! Y$ l* v1 A6 d" _8 B) |
(3)参保人员到与社保中心联网的定点医院住院就医的，须持本人《医疗保险证》、《医保专用卡》到医院专设窗口直接办理住院登记手续。截止2003年7月与社保中心联网的定点医院有二五四医院、医科大学总医院、中医一附院、第三中心医院、第四中心医院、胸科医院、天和医院、肿瘤医院、第三医院、南开医院、安定医院等11家。
. ~0 C- r! T e- Z3 K/ P0 k( r参保人员遇有下列情况时，仍须到本人所属社保分中心办理相关手续：上次住院费用尚未结算又住院的和转诊转院的；《医疗保险证》、《医保专用卡》上姓名有误等。
$ t! c0 Q: T4 q/ p异地安置和长期驻外地工作的参保人员在当地住院就医的手续; k0 E4 B/ [; v7 f! p l; u
(1)应事先在当地选择定点医院向本人单位所属社保分中心备案（要选择当地的一所二级或二级以上和一所一级医院）。
0 N! V c- l" | U V(2)选定的医院，原则上一个医疗年度内不做变更，特殊情况需变更的，应由异地安置人员或所属单位提出申请，重新备案。" A! h2 B& I7 L
(3)异地安置人员因病住院的，可直接在当地本人选定的定点医院住院，无须办理登记手续。
% t7 ]3 F- h( i& ~6 C(4)参保人员退休后，到家居外地的子女或亲属所在地居住半年以上者，可按照上述办法就医。但需提供子女或亲属所在地的户口证明、本人临时居住证明等相关证明材料。. d* f/ u+ Z- l4 o- s
费用报销
6 D3 V; J2 K7 n, s0 z$ ?: x在本市住院就医费用结算
/ b: ?& J* e( j+ B(1)办理在天津市住院的结算手续时，应与医院结清按规定应由个人负担的费用，其余费用由医院按规定与市医疗保险结算中心或有关社保分中心结算。* ~* @% I% A& K0 _; f; j' z' Y
(2)定点医院原则上应在3日内结清应由参保人员负担的费用，特殊情况应在7日内结清，并提供医疗费用清单。/ q' x- @& \' X& j: R) z
在外地住院就医费用结算
9 E# c% O" c( P! P0 t在外地住院的费用先由个人垫付，出院后每季（4、7、10和次年1月）由所在单位到社保分中心集中办理报销手续。单位办理报销前，参保人员应向所在单位提供相关住院就医凭证：在外地住院就医的全部票据（提供的收据必须是财政局监制的当地医疗机构统一收据）、出院诊断证明书、住院费用明细（不能提供费用明细的，其他有效票据应齐全）、处方底联（加盖就医医院章）、相关检查结果、《医疗保险证》(复印件)& G$ l2 W0 U1 p8 S0 E' i9 m9 W4 w
基本医疗保险门诊特殊病就医结算
3 F3 w Z1 a5 Z' i3 U- h# F7 |) d(1)将就医的全部票据和盖有“医保专用章”的处方底联、相关检查结果以及《医疗保险证》（复印件）等资料交本人所在单位，由单位汇总后到所属的社保分中心办理结算手续。“门诊特殊病”Ⅰ类的医疗费用，每月办理一次结算手续；“门诊特殊病”Ⅱ类的医疗费用，每季度的最后一个月办理一次结算手续。: g, \+ d8 j6 {1 V* Z
(2)在办理“门诊特殊病”登记前的医疗费用，按门（急）诊大额补助的报销规定报销；办理“门诊特殊病”登记后所发生的“门诊特殊病”医疗费用，按“门诊特殊病”报销规定予以报销。 |
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