工伤医疗费用中工伤基金未有核销部分如何处理?

zu2000

     小弟日常工作中经常遇到工伤，绝大部分的工伤医疗费用，工伤基金都不是100%核销的，未有核销的部分，大家是怎么处理的？公司出，但是没有明确的法律规定...员工出，员工都受伤了，还要员工出就不太人道了...
     现在就想知道大家遇到这样的情况是怎么处理？我的情况是公司不愿意出工伤基金未核销的医疗费用...希望员工自行支付...（思路有点乱，不好意思啊...）

昊天860401

最好给员工购买一份商业意外险，未报销的费用走商业意外再报一部分

Mark.Yao

认定为工伤的情况，在工伤治疗过程中，如果使用的是工伤指定的医疗及医药，则应该由工伤保险基金进行理赔。如果超出工伤保险基金理赔范围内的，则为工伤人员或者家属提出的额外需求，则工伤保险基金不会予以理赔，这部分费用理论上应由工伤人员自行支付。

a68967

同意楼上的见解，在具体执行过程中，企业可以参照商业保险模式，给予报销工伤基金没理赔部分

zu2000

a68967 发表于 2012-1-29 14:03
+ D  l( p3 o$ d9 ?8 y8 Q同意楼上的见解，在具体执行过程中，企业可以参照商业保险模式，给予报销工伤基金没理赔部分 ...

/ t$ j" w6 Q* y' @% D8 F5 D但是所有的单据（原件）已经交到社保局的工伤科了，手上只有复印件，这样可以嘛？商业保险模式可以简单介绍一下嘛？

ycdbkun

很多单位都规定工伤医疗费用中不能由工伤保险基金承担的部分由当事的工伤员工承担，但如果该员工提起劳动仲裁或向人民法院起诉，基本上都会判由用人单位来承担该笔费用，理由很简单，工伤实行“无过错责任原则”，只要认定为工伤，员工无需为工伤医疗费用承担责任，这有别于雇佣关系或劳务关系中产生的人身损害事故，在雇佣关系或劳务关系中如果雇员有过错，需要为此承担相应地责任。

tzzhang

转：工伤医疗费超出报销范围部分由谁承担
案例：                                                      
/ ^$ S' @: t- P# S! D某职工在公司工作时间被机器挤伤，医疗费支出56200元。该公司为其申报工伤，劳动局作出工伤认定书。后鉴定为大部分丧失劳动能力，级别为六级。公司持医疗费单据到社保部门报销，只拿回30000元。理由是其余26200元非保险报销范围，不予报销。故该公司只向职工支付30000元。职工不服，诉至仲裁委，要求公司承担余下26200元。公司答辩说，工伤保险条例并未要求用人单位承担职工的工伤医疗费用，职工仲裁请求并无法律依据。职工觉得很冤枉，该当如何？
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该部分费用应由用人单位承担。理由：
1、《劳动保险条例》（1953年政务院修正公布）第十二条规定：……工人与职员因工负伤，……其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费，均由企业行政方面或资方负担。该条例作为我国第一部保险条例， 确立一个基本原则，就是职工不承担任何医疗费。目前该条例并未明文宣告失效。
2、劳动部《企业职工工伤保险试行办法》（劳部发〔1996〕266号）　　第十七条……工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。……这个部门规章虽然已经失效，但其规定精神与上述1953年的劳动保险条例一致，仍然是职工不负担医疗费。
4 w/ ^/ ?' b3 }6 F4 m# C3、《工伤保险条例》（2004年1月1日施行）第二十九条规定，……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。……。该条例只规定了所需要费用符合目录的，从工伤基金支付，但没有规定不符合目录的，由谁承担。所以可以认定这是工伤保险条例的一个法律漏洞。但绝不能因为工伤保险条例没有明文规定由用人单位承担，所以认定职工的请求没有法律依据。因为前文已述，1953年劳动保险条例尚未完全失效。
4、工伤保险条例的立法目的：条例第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。 也就是说，制定条例首要目的是为了保障职工获得救治，而已存在的1953年劳动保险条例确定的是职工不承担医疗费，那么如果工伤保险条例没有规定，就可适用与之相同的立法目的的1953年的劳动保险条例来作为判案的根据。否则，就会出现与其立法目的相反的结果。换句话说，没有工伤保险条例，职工可以不承担医疗费，有了以保障职工救治为目的的条例，反而职工还需要承担一部分医疗费，这是很滑稽的。
5、按现行工伤保险条例第三十一条，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。也就是说，停止工作进行治疗期间的工资都不变的发给职工，难道医疗费还得职工承担？因为医疗费是职工受伤所造成的 直接损失，而工资是间接损失，岂有只赔偿间接损失不赔偿直接损失之理？类似的还有其他工伤待遇，道理基本相同。学理上称之谓举重以明轻。
" O5 ~% c  F+ l0 A$ E' Y& w9 H6、如果单位不投保，或者说职工从各种原因考虑，不要求单位投保，那么一旦发生工伤事故，我们现在的判例是单位就得承担职工所有的医疗费。这就出现了一个问题：就是单位和职工不投保，职工反而受到更大的保障，而如果按工伤保险条例投保了，职工受保障的程度还降低了，这无异于鼓励职工不按照规定投保，这对于社会保障基金的正常运转来说，是一个不小的问题。
7、换个角度分析：假设双方不构成劳动关系而只是雇佣关系。按照现行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条　雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。但所有的法律及相关规定都没有限制什么治疗费的报销范围。这又出现了矛盾：没有工伤保险条例保障的雇员不需要担心承担因工负伤的治疗费，而受到工伤保险条例保障的职工反而要承担一定的治疗费用，这也是不合理的。
% G% S/ m: b3 u* s5 Z8、那么，单位已经投保了，为什么还要承担部分责任呢？还得从立法目的的另一方面考虑。条例第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。可以看出，制定条例只是分散用人单位的工伤风险，而不是说免除风险。法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。相反，前文所述停工留薪期的待遇就是一个很好的反证。尽管单位投了工伤保险，但原工资福利待遇还得由所在单位按月支付。所以说，用人单位投保只是在一定程度下减少风险而非免除责任。
* M' g9 ]6 M; }7 q- y( H; E5 \& |9、那么工伤保险条例为什么要规定这个限制呢？（1）虽然工伤保险条例没有说明，但作为保险业来说，要保证保险事业的健康发展，必然要求保险部门承担有限的责任。（2）工伤保险条例的立法目的的另一方面是：条例第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。也就是说促进工伤预防也是工伤保险条例的一个目的。而预防的主体首要是用人单位。这个道理很明显，用人单位负有职工培训义务，负有提供安全生产条件义务（劳动法第五十二条　用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故，减少职业危害。）所以，适当地给用人单位以经济上的压力，以引起用人单位对安全生产的重视，符合立法目的。
+ j! F# \0 ]) ~8 _综上所述，从我国劳动保险立法的历史来看，从来都是职工不需要承担治疗工伤的医疗费用的；从现行工伤保险条例的立法目的来看，保障职工救治才是首要目的，用人单位只是可以分散风险而非免除责任；在用人单位需要承担受伤职工间接损失的情况下要求单位承担直接损失更符合逻辑；也符合促进工伤预防的立法目的。

wkcsqq

学习了，总结就是，该用人单位承担

Audy.zhang

用人单位承担

sstgongsi

      工伤保险基金报销的医药费不足部分，应有单位承担。不用讨论了。
3 J0 `; Z0 n9 v+ P9 {8 r    工伤保险基金报销一般情况下的报销比例是95%以上，个别费用因性质类别无法报销的，是很正常的情况。员工发生工伤，购买了工伤保险已经规避了绝大多数的风险，应由单位承担的小部分责任，单位不应该推脱。
' n9 Z+ e3 e) K# \! M1 S    商业保险无法解决此部分的费用问题。如果要员工本人承担，会给自己带来投诉的麻烦，不要舍不得花小钱，坏了大事。
# v5 V3 G! N2 C: B* x" F1 l- SPS：你们的工伤发生率如果很高，就一定要注意投保未生效期的工伤费用（工伤保险当月购买次月生效）问题，建议第一个月新员工购买商业保险，并安排到工伤概率小的岗位，80%的工伤出现在新员工入职的头3个月。注意。