新人培训手册

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四、寿险理赔的原则 2 a* I( u8 F; G2 M, X$ G; f# N% O( t7 S　　寿险理赔应遵循以下原则： 　　1、从实原则 　　从实原则指从事实和证据出发，判定事故的性质和原因，以条款和法律为基准，认定保险责任的归属与范围。

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二、理赔的作用 　　理赔是保险公司履行保险合同义务、承担保险责任的具体体现，也是被保险人获得实际的保险保障和实现其保险权益的必经途径。其质量直接影响保险公司的信誉及业务发展，是寿险公司形象的具体体现，就公众而言，通过理赔可以认识保险的作用，确认保险公司的信誉。 　　三、理赔的宗旨 　　理赔的宗旨不仅是提供高品质的服务，在本质上，它要是让主顾得到其应得的保障。

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第二节　寿险核赔知识 " V( i* y% u- s7 o　　一、寿险核赔的定义 8 @4 y2 z3 B, A' [* J　　寿险核赔是指保险事故发生后，应保险关系人给付保险金的请求，保险人以法律规定和保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付的行为和过程。 　　就保险金的给付性质而言，由于人的生命和身体是无价的，所以人身保险虽然无保险金额，但保额只是当被保人发生保险事故遭受伤害或死亡时，由保险人给付的约定保险金，帮助被保险人弥补由此产生的经济困难。基于人身保险是给付性的，所以就人身保险而言，用“给付申请”及“给付”代替传统上的用语“索赔”和“赔偿”更为明确、严密、恰当，但在实践中，由于传统实践的习惯，我们有时仍称为“理赔”。 1 l. y7 o9 r" A# L6 H5 i8 o在我国，人寿保险的索赔时效为五年，其他保险索赔时效为两年，也就是说，超过索赔时效，请求权消失，法律不再保护。

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第四次核保 9 x7 J7 k" A9 a/ I　　即生存调查，其主要功能是辅助核保，防止逆选择和道德危险，指核保人为了解可否承保并以什么样的条件承保的有关资料，或将具有道德危险或较大逆选择倾向的被保险人排除出被保险人集团，而对生存中的被保险人进行的调查，称为生存调查。 　　生存调查的方式可分为直接调查与间接调查，即例查

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最后，核保人会根据各种情况，将被保人进行分类，按不同条件承保： " u7 A0 H0 u B' ~; `, M f　　标准体：体格标准，无现症，无既往症，非危险职业； 　　次标准：递增性危险：如高血压；递减性危险：如乳腺癌 3 _9 C& D9 U# v4 n　　恒常性危险：如一时性危险：如孕妇； 　　拒保体：健康因素的拒保，道德危险因素的拒保，地区性的不受理。 　　延期承保体：现有危险程度不稳定等观察一段时间再做决定。 　　根据不同的判定，核保人赋予不同的被保险人不同的费率承保。 q2 c( z* V* } S# g. W

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另一方面的核保指财务核保。保险的最终目的是经济补偿，即在保险事故发生时，避免投保人、受益人因为被保人的死亡使生活水平下降，所以，核保人会注意投保人年收入与保险金额的倍数关系，以及所交保费年收入的比例等。如果比例过分，也会引起注意。 4 R: g# R0 @" p; P　　通过各类核保资料，核保人将被保人的危险从以下几方面分类： 　　身体上的危险：体格、家族病史、现症、既往症 $ ~- f$ B" P4 }9 \& u+ ?. z9 j8 M) v　　职业上的危险：职业伤害、职业病 " L/ X' F! x: x5 f+ M E　　环境上的危险：居住地区、生活习惯 9 T! o. D+ \ b) Q. j　　道德上的危险：自杀、自残、谋杀 2 ^6 z% `, v9 j7 A! T! P# Y: w

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业务人员经常会碰到这样的问题，一些客户在医院体检时医生认为一切正常，身体健康，但在投保时却被要求加费，许多客户和业务员都感到不能理解，造成这种情况的原因主要是寿险医学与临床医学的差异性，两者所针对的对象和目的都不同，医务核保主要考虑的是被保人的不健康因素对于死亡率的影响，例如：一般肥胖症，医生可能认为客户是健康的，无需治疗，而保险公司却要加费；又如一般的胃炎，医院要进行治疗，而保险公司却因为对死亡率不产生影响，所以正常承保。

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（4）特别问卷 : o6 h9 ]2 W, G9 o" C" r8 A) O　　成为合同的一个组成部分，由被保人签字确认。 + b( t# j% }* ]; |+ a　　如：高血压调查表、肝病调查表、驾照问卷、高保额问卷、职业问卷等。 . y3 G, n2 A( G9 a- \* S　　通过各种核保资料，核保人主要从两大范畴进行核保，即医务核保和财务核保，也即健康因素和非健康因素的核保。 + B4 u( O$ H+ K# U, D* b

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（1）投保书 　　里面包含投保人、被投保人的基本资料，被投保人的健康财务告知，业务员报告等等。 7 w0 m! U. G- m8 n. D2 Q　　（2）体检报告书 ! D& w1 H2 ^) E7 _9 e j$ i( k$ r　　被保人告知及健康声明，医师健康检查的结果，及体检医师的评估建议。 　　（3）病历 : t. w v/ U4 f" N, B+ j3 `1 D0 _

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3、第三次核保 　　即核保人的选择，由公司的核保人员根据前面的各种报告书，判断是否可以承保及以何种条件承保。 　　核保人进行判断的资料来源于以下途径：